조산아, 저체중 출생아는 출생일로부터 5년까지 F016 코드가 적용됩니다.
F016 코드를 통한 약제비 할인을 받기 위해선 처방전에 반드시 F016코드가 기재되어야만 합니다.
중증코드인 V코드와 마찬가지로 F016 미기재 시 적용 불가능합니다.
아래에 다양한 본인부담 구분코드가 있으나 대부분 병원에서 적용되는 코드이며 약국에서 알아야 할 본인부담 코드는 F016 정도만 알고 있으면 됩니다.
나머지 코드들은 입력해도 약값(약가격) 변동이 없습니다.
F016은 약제비 총액의 5%만 본인부담합니다.
원래 F016은 약제비 총액의 10%를 부담하고 적용일도 출생일로부터 3년이었는데, 2020년부터 약제비 총액의 5%를 본인이 부담하고 출생일로부터 5년간 적용으로 바뀌었습니다.
가끔 의료급여 대상자가 F016 코드를 받아오는 경우가 있는데 이런 경우 F016보다 의료급여를 우선시합니다.
의료급여로 청구하며, F016 코드는 입력하지 않습니다.
F016 코드를 입력해서 청구할 경우 심사평가원에서 반송당합니다.
외래 본인부담금 면제자 (1, 2, 3차 의료급여기관)
| 본인부담 구분코드 | 대상 |
| M003 | 18세 미만인자 1종 |
| M004 | 임산부 1종 |
| M005 | (구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30. 이전 등록수급권자) |
| M015 | 등록 희귀난치성질환자 1종(2013.10.01. ~ 2018.12.31. 등록수급권자) |
| M007 | 20세 이하인 자로 중·고등학교 재학 중인 자 1종 |
| M008 | 가정간호대상자 1종 |
| M009 | 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 |
| M010 | 장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종 |
| M011 | 행려환자 1종 |
| M012 | 노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인 1종 |
| M013 | 응급·분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종 |
| M014 | 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종 |
| M016 | 등록 중증질환자 1종 |
| M017 | 등록 결핵질환자 1종 |
| M018 | 등록 희귀질환자 1종 |
| M019 | 등록 중증난치질환자 1종 |
선택의료급여기관 적용자
| 구분 | 대상 | 본인부담 구분코드 |
본인부담금 비율 |
| 선택의료 급여기관 이용자 |
선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) 1종 | M001 | 무료 |
| 선택의료급여기관 자발적 참여자 1종 | M002 | ||
| 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 | M009 | ||
| 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종 | M010 | ||
| 선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) 2종 | B001 | 외래 본인부담률 | |
| 선택의료급여기관 자발적 참여자 2종 | B002 | ||
| 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종 | B003 | ||
| 장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종 | B004 | ||
| 선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제·투약 받은 자(1,2종) |
B007 | 원외 1,000원 원내 1,500원 |
|
| 제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1,2종) | B008 | 외래 본인부담률 | |
| 선택의료 급여기관에서 의뢰된 자 |
선택의료급여기관에서 의뢰된 자 | B005 | 외래 본인부담률 |
| 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자 | B006 | ||
| 선택의료급여기관 적용자로서 '선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자 | B009 |
특정 항목에 따른 본인부담 비율
| 본인부담구분코드 /특정기호 |
대상 | 본인부담률, 본인부담금액 | ||
| V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V277, V278, V284, V286, V288 |
보건복지부 장관이 정하여 고시하는 만성질환자(2종) | 제2차 의료급여기관 |
그 밖의 외래진료 |
1,000원 |
| 원내 직접조제 |
1,500원 | |||
| CT, MRI, PET |
15% | |||
| V103 | 인체 면역 결핍 바이러스 질환자의 해당상병(B20~24)의 당일 외래진료 (1,2종) |
무료 | ||
| B010 · F015 | 임신부(2종) | 제1차 의료급여기관 |
CT, MRI, PET |
5% |
| 제2·3차 의료급여기관 | 의료급여비용 총액의 5% |
|||
| B011 · F016 | 만5세까지의 조산아 및 저체중 출생아(2종) | 제1차 의료급여기관 |
CT, MRI, PET |
5% |
| 제2·3차 의료급여기관 | 의료급여비용 총액의 5% |
|||
| V161 | 조현병(해당상병 F20~29) 정신질환자(2종) | 제2·3차 의료급여기관 |
외래 진료 | 5% |
| CT, MRI, PET |
15% | |||
| B012 | 조현병 외 정신질환자(2종) | 제2·3차 의료급여기관 |
외래 진료 | 10% |
| CT, MRI, PET |
15% | |||
| B013·(V800, V810)* |
치매 질환자(2종) |
제1차 의료급여기관 |
CT, MRI, PET |
5% |
| 제2·3차 의료급여기관 |
의료급여비용 총액의 5% |
|||
| B014·F023* | 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)(1,2종) |
의료급여비용총액의 30% | ||
| F024 |
1세미만(2종) |
제1차 의료급여기관 |
무료 | |
| 제2·3차 의료급여기관 |
의료급여비용 총액의 5% |
|||
| B015·F024* | 1세미만 만성질환자(2종) |
제2차 의료급여기관 |
외래 진료 | 무료 |
| CT, MRI, PET |
5% | |||
| V008, V194, V231, V293, V251, V274 |
가정간호 대상자 |
1종 수급권자 | 무료 | |
| 2종 수급권자 |
의료급여비용 총액의 10% |
|||
| V252, V352, V452 | 경증질환 약국 약제비 |
약제비 본인부담률 1차급 30% 2차급 40% 3차급 50% 부담 |
||
| F022 | 국가건강검진 시 시행한 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사 | 무료 | ||
| B030·V010* | 잠복결핵 치료 관련 진료(1,2종) | 무료 | ||
(2021. 2.)
조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 Q/A
1. 공통
| Q1 | 출생신고를 하지 않아도 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청이 가능한가요? |
| A1 | 출생신고 전에는 신청이 불가하며, 건강보험 자격이 있어야 등록이 가능합니다. 관할 구청 또는 주민센터에서 출생신고를 먼저 한 다음 주민등록 등본을 발급받고 ‘조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서’와 함께 국민건강보험공단에 제출하여 주시기 바랍니다. |
| Q2 | 조산아 및 저체중 출생아를 대신하여 외래진료비 본인부담률 경감 적용 신청할 수 있는 사람은 누구입니까? |
| A2 | 신청인은 본인 또는 가족(「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다. |
| Q3 | 조산아 및 저체중 출생아 출생일은 언제입니까? |
| A3 | 주민등록상 생년월일이 출생일입니다. |
| Q4 | 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청 해지 후, 재가입 가능 여부 및 재가입시 적용시작유효일은 언제부터입니까? |
| A4 | 신청인의 요청에 의한 해지 신청 후 재등록은 가능하며 적용시작 유효일은 재등록신청일입니다. |
2. 경감 대상자
| Q1 | 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 적용 신청 시 제출서류와 제출처는 어디입니까? |
| A1 | 제출서류 : 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서, 주민등록 등본 - 신청서에 ⑦요양기관 확인란 작성이 누락 된 경우 출생증명서 필히 제출 - 건강보험 자격취득이 확인된 경우 주민등록 등본 생략가능 ※ 출생증명서는 출산한 요양기관에서 발급 신청서 찾기 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)-서식자료실-보험급여-‘조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서’를 출력 제출방법 : 방문, 우편, 팩스 제출처 : 가까운 국민건강보험공단 지사 (☏ 1577-1000 문의) ※ 요양기관에서도 신청이 가능합니다. |
| Q2 | 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담 경감 신청시 경감 적용 시작일자는 어떻게 되나요? |
| A2 | 방문 접수 : 공단에 직접 방문하여 신청한 날 우편 접수 : 공단에 우편물 접수 소인이 확인된 날 팩스 접수 : 팩스 접수된 날짜 ※ 위의 신청(등록)일이 경감 시작일이며, 출생일로 소급 적용 불가 |
| Q3 | 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서 발급 시 발급비용이 발생합니까? |
| A3 | 아니요, 발급비용은 발생하지 않습니다. ※ 출생증명서는 발급비용이 발생하며 요양기관마다 상이함 |
3. 요양기관
| Q1 | 조산아 및 저체중 출생아 등록신청은 요양기관에서도 가능한가요? |
| A1 | 요양기관정보마당을 통해 요양기관에서도 신청할 수 있습니다. |
| Q2 | 조산아 및 저체중 출생아는 등록번호가 부여되나요? 등록번호를 요양기관에서 확인할 수 있나요? |
| A2 | 조산아 및 저체중 출생아 경감 대상자로 등록신청을 하면 등록번호가 부여됩니다. 요양기관정보마당의 ‘조산아 및 저체중출생아 자격확인’를 통해서도 등록여부 확인이 가능합니다. |
| Q3 | 요양기관정보마당을 통해 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 대상자로 등록하는 절차는 어떻게 되나요? |
| A3 | 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)의 「조산아 및 저체중 출생아 대상자 신청/조회」화면에서 기 등록여부를 확인한 후, 수진자의 등록정보 입력 및 저장을 하고 해당 신청서를 반드시 출력하여 신청인의 서명과 개인정보수집·이용 및 제공의 확인을 안내한 후 신청서를 보관하시면 됩니다.(보관기관: 5년) [참고사항] SMS 수신동의를 한 신청인에게 SMS 등록 결과 통보 ☞ 등록정보 입력 후 [저장] 버튼 클릭하면 SMS 발송여부를 묻는 팝업창에서 ‘예’를 눌러서 전송 |
| Q4 | 처방전에 본인부담 구분기호를 넣어야 하나요? |
| A4 | 처방전에 조산아 본인부담 구분을 위한 조산아 구분기호 F016 기재가 필요합니다. 예) 수진자가 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(V252)에 해당 하면서 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감(F016)에 해당하는 경우 처방전에 F016을 기재 하여 주시기 바랍니다. [참고사항] ☞ 처방전 [조제 시 참고사항]에 조산아 등록 여부 표기되어 발급(병원 청구시스템 마다 상이 함) |
| Q5 | 변경되는 본인부담률 관련 조산아 및 저체중 출생아 외래 진료시 청구명세서 기재내역은 어떻게 되나요? |
| A5 | 기존과 동일하게 조산아 및 저체중 출생아 외래 진료시 기재하는 특정기호 F016을 명일련단위 특정내역 구분코드 MT002(특정기호)란에 기재하고, - 조산아 등록번호도 MT051(조산아 등록번호)란에 기재하여야 합니다. ※ F016:「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호하목에 따른 조산아 및 저체중 출생아의 외래진료 ※ 조산아등록번호: 국민건강보험공단의 ‘요양기관 정보마당’ 홈페이지에서 확인가능 |
| Q6 | 특정기호 F016을 기재하지 않을 경우 외래 본인부담률은 어떻게 되나요? |
| A6 | 특정기호 F016을 기재하지 않을 경우에는 기존의 6세미만 외래 본인부담률(성인 본인부담률의 70%)로 적용됩니다. |
| Q7 | 조산아 및 저체중 출생아가 다른 본인부담 경감대상과 동시 적용되는 경우 특정기호 기재방법은 어떻게 되나요? |
| A7 | 특정기호는 본인부담률이 낮은 기호를 우선으로 각각 기재하되, 본인부담률이 동일한 경우 아래의 순서대로 기재하시면 됩니다. - V%(중증질환 5%) > F016(조산아 및 저체중 출생아 5%) > F024(의원급 1세미만 영유아 외래진료 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치질환 10%) > F024(병원급 1세미만 영유아 외래진료 10%) > V027(6세미만 미등록 암환자 14%), V008(6세미만 가정간호 14%) > F024(종합병원 1세미만 영유아 외래진료 15%) > F024(상급종합병원 1세미만 영유아 외래진료 20%) |
| Q8 | 대상자의 신청일자가 착오 입력되었습니다. 실제 신청일자로 소급 가능한가요? |
| A8 | ‘변경’은 신청인이 경감 신청을 했으나 담당자(공단 또는 요양기관)의 부재, 착오 등으로 등록오류(지연, 누락 등)가 발생했을 때 가능하며 공단에 실제 신청일로 변경 요청할 수 있습니다. 이 때, 공단은 필요시 증빙자료(요양기관의 착오 등록으로 인한 변경 요청 공문 등)를 제출 요청할 수 있습니다. 요양기관의 제도 안내 누락, 신청인의 경감제도 미인지 등으로 인한 신청 지연은 소급 사유에 해당하지 않습니다. |
[참고사항]
| Q1 | 2020.1.1. 이후 조산아와 저체중 출생아의 외래진료 본인부담률은 어떻게 변경되나요? |
| A1 | 2020.1.1. 진료분부터 조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우 환자가 부담하여야 할 본인부담률은 종전 10%에서 5%로 변경됩니다. ※ 대상자: (조산아) 재태기간 37주 미만 (저체중 출생아) 출생체중 2,500g 이하 |
| Q2 | 2020.1.1. 이후 조산아와 저체중 출생아의 외래진료 본인부담률 경감 적용 기간은 어떻게 변경되나요? |
| A2 | 출생일로부터 3년이 되는 날까지였던 외래진료 본인부담 경감 기간이 2020.1.1.부터 출생일로부터 5년이 되는 날까지로 변경됩니다. - 다만, 국민건강보험공단에 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청 후 신청일부터 경감이 적용됩니다. 예) 출생일이 2019. 12. 25. 인 조산아 및 저체중 출생아가 2020. 1. 2. 경감 등록신청 시 - 경감시작일 : 2020. 1. 2.(등록신청일) - 경감종료일 : 2024. 12. 24.(출생일로부터 5년이 되는 날) ※ 2020. 1. 1. 이전까지는 출생일로부터 3년(36개월)이 되는 날까지 적용 <예시> |
| Q3 | 2020.1.1.일자로 경감이 확대된 조산아 및 저체중 출생아의 외래 본인부담률은 건강보험 환자만 해당되나요? |
| A3 | 건강보험만 해당됩니다. - 차상위 본인부담 경감대상자는 2020.1.1. 이전 본인부담률 0~5%로 변경 없습니다. |
| Q4 | 국민건강보험공단에 등록된 경감 대상자가 이미 경감적용이 종료되었다면 2020.1.1.이후 확대 된 경감 적용을 받기 위해서 다시 등록신청을 해야하나요? |
| A4 | 기존 등록자 중 출생일로부터 5년이 안된 대상자는 별도의 등록절차 없이 시행일(2020.1.1.)부터 경감 적용일이 연장됩니다. 예1) 출생일이 2017. 9. 25. 조산아 및 저체중 출생아 - 고시 개정 전 : 2020. 9. 24.(출생일로부터 3년이 되는 날)까지 경감 - 고시 개정 후 : 2022. 9. 24.(출생일로부터 5년이 되는 날)까지 경감 예2) 출생일이 2016. 9. 25. 조산아 및 저체중 출생아 - 고시 개정 전 : 2019. 9. 24.(출생일로부터 3년이 되는 날)까지 경감 - 고시 개정 후 : 2021. 9. 24.(출생일로부터 5년이 되는 날)까지 경감 ※ 고시 개정 전 경감종료일 다음날(2019.9.25.)부터 고시 개정 전날(2019.12.31.)까지는 소급적용 안됨 2020. 1. 1. 기준, 출생일로부터 5년이 지난 대상자는 경감 적용일이 연장이 되지 않습니다. |