항응고제 정리
1. 아스피린
아스피린은 항혈소판제로 관상동맥 치료에 주로 사용된다.
cox를 비가역적으로 억제하여 작용한다.
아스피린은 용량을 높여도 항혈소판효과는 큰 차이가 없으며 오히려 출혈 위험이 증가한다.
아스피린은 심혈관계 사망과 심근경색 재발을 50% 줄인다.
아스피린의 장기 투여는 100mg 정도면 충분하며 급성관상동맥증후군 환자에서 162~325mg을 흡수가 잘 되도록 씹어서 복용 가능하다.
아스피린의 주요 부작용은 소화기계 부작용(위산과다 분비)이 있으나 저용량에서는 빈도가 낮다.
아스피린의 사용금기는 소화성궤양이나 국소출혈, 출혈성 소인이 있는자 혹은 아스피린 과민반응환자이다.
아스피린의 심혈관질환 예방 효과는 1차와 2차 예방으로 나눈다.
1차 예방은 심혈관질환 발생경험이 없으나 고혈압, 고지혈증, 비만, 당뇨 등 심혈관질환 위험인자를 가진사람에게 예방 목적으로 사용하는 것이다.
2차 예방은 심혈관질환이 발생했던 사람에게 질환의 관리와 질환의 재발을 막기위해 사용한다.
심혈관질환은 심장의 관상동맥 뿐만 아니라 뇌경색등 다양한 폐쇄성 혈관질환을 말한다.
아스피린 복용이 권장되는 사람은 다음 3가지에 모두 해당하는 사람이다.
(미국심장학회 2019가이드라인)
1. 40~75세 성인이면서 2. 출혈위험이 높지 않고 3. 동맥경화성 심혈관 질환 발생위험이 높을 것
복용이 권장되지 않는 경우
모든연령에서 다음의 출혈위험 증가에 해당하는 경우
1. 나이 70세 이상
2. 신장질환
3. 소화성궤양 이력
4. 혈액 응고이상
5. 신체 어느 부위든 출혈병력
6. 출혈위험을 높일 수 있는 약물 복용 NSAID, 스테로이드, 항응고제, 항혈소판제 복용자
7. 혈소판 감소자
2. P2Y12 억제제 (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor)
- 클로피도그렐 (플라빅스, 클로그렐)
prodrug로 혈소판 응집억제는 클로피도그렐의 활성대사체에 의한다.
CYP2C19에 의해 대사되므로 이의 유전적 변이 또는 CYP2C19를 간섭하는 약물의 병용에 의해 약효가 변한다.
클로피도그렐은 1일 1회 복용이 가능하며 아스피린 과민반응자나 아스피린 위장관 부작용이 있는 환자에게 아스피린 대용으로 사용가능하다.
최근 스텐트 시술 후 아스피린과 클로피도그렐의 복합 요법을 12개월 사용할 것을 권고한다.
클로피도그렐의 적응증
허혈뇌졸중, 심근경색, 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상 개선
급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 성인 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소
용량 용법
뇌졸중, 심근경색 또는 말초혈관질환: 75mg qd
급성관상동맥증후군:
초회용량 300mg, 유지용량 75mg qd
심방세동: 75mg qd (aspirin 75-100mg qd 병용)
신장질환 시 용량 조절 불필요
- 프라수그렐 (에피언트)
CYP2C19에 의해 대사되지 않아 상대적으로 약효 변동이 덜하다.
3. 와파린
와파린은 과량투에의한 독성이나 불충분한 용량으로 인한 효과부족 현상이 나타나기 쉽다.
그래서 INR을 시행해 세심한 용량조절이 필요하다.
최근 사용되는 NOAC과 와파린을 비교했을 때 NOAC의 효능이 와파린과 비슷하며
비판막성 심방세동 환자의 뇌경색 예방에 있어 NOAC이 와파린을 거의 대체하고 있다.
하지만 와파린은 판막성 심방세동(류마티스성 승모판 질환, 기계판막 가지는 심방세동 환자)
의 치료에 안전성이 확립된 항응고제로 사용되는 중이다.
와파린은 작용기전상 완전한 항혈전 효과는 치료 시작 후 5~7일 후 나타난다.
와파린은 다른약, 음식과 상호작용이 많은 약이다.
비타민K가 많은 야채의 과량 섭취나 소량 섭취는 안됨
INR 조절 당시와 비슷한 정도의 식단을 계속 유지하는 것이 좋다.
약물 상호작용도 많은 편이라 약물 복용시 와파린과 상호작용을 생각해야 한다.
와파린의 효과를 감소시킬 수 있는 음식, 건기식
비타민 K가 많이 함유된 음식으로는 녹황색 채소, 아스파라거스, 브로콜리, 양배추, 컬리플라워, 케일, 시금치, 콩가루, 콩물, 청국장 등이 있다.
또한 와파린의 효과를 감소시킬 수 있는 건강기능식품으로는 인삼, 감초, 청국장가루 등이 있다.
와파린의 출혈 위험성을 증가시킬 수 있는 식품으로는 당귀, 단삼, 은행잎 제제, 마늘즙, 양파즙 등이 있다.
효과를 감소, 증가시킬 수 있는 음식을 무턱대고 먹지말라 먹어라는 것이 아니고
항상 똑같은 정도를 유지하는 것이 핵심이다.
4. NOAC (Non Vitamin K antagonist oral anticoagulants)
(Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban)
와파린과 NOAC 비교연구시 NOAC 사용군에서 뇌졸중 발생률은 유사하거나 적으며 주요 출혈부작용이 유사하거나 적다고 보고되었다.
NOAC의 금기가 아닌 경우 심방세동 환자의 뇌졸중예방을 위해서 와파린보다는 NOAC이 우선 권장된다.
NOAC은 와파린에 비해 약물 및 음식 상호작용이 적고, 혈액응고검사 등 검사결과에 따른 용량을 조절할 필요가 없이 허가사항에 따른 지정용량의 투여가 가능한 장점이 있다.
하지만 일부 약품은 신기능에 따라 투여 불가능하기 때문에 정기적인 신장기능 검사가 필요하다.
- 다비가트란 (Dabigatran) (프라닥사)
다비가트란은 음식 상호작용이 없으며 신장배설 된다.
신장배설되기 때문에 고령자, 신장기능 저하자는 투여를 주의해야 한다.
해독제가 존재한다. (Idarucizumab)
식사와 상관없이 투여가능한데 캡슐을 열어서 내용물만 복용할 경우 출혈위험이 증가하므로 캡슐 전체를 삼켜서 복용하며 캡슐을 열거나 부수거나 씹어서 복용하면 안된다.
- 아픽사반 (엘리퀴스)
아스피린에 비해 뇌졸중, 전신색전증을 55% 감소시켰고 주요 출혈사건이나 두개 내 출혈은 차이가 없거나, 근소한 차이만을 보였다.
고관절, 슬관절 치환술을 받은 성인환자에서 정맥혈전색전증의 예방에도 적응증이 있다.
- 에독사반 (릭시아나)
식사와 상관없이 투여가능하며 신장애자 및 P-gp 저해제 (cyclosporine, Dronedarone, Erythromycin, Ketoconazole)병용 시 용량감량이 필요하다.
- 리바록사반 (자렐토)
2.5mg, 10mg은 식사와 관계없이 복용하나 15mg 20mg은 식사와 함께 복용이 권장된다.
복용중 주의사항
1. 약 복용시 멍이 잘 생길 수 있으므로 충격에 주의
2. 출혈이 생기면 지혈이 지연되므로 수술 시술 치과치료시 미리 담당의에게 알려야 함
3. 소변이 붉은색을 띄거나 대변이 검을 경우 출혈이 있는 것
4. 코피가 자주 발생하고 멈추지 않고나 잇몸에서 출혈이 날 수 있음
5. 두통, 어지러움 등 빈혈증상이 나타나면 출혈이 있는 것일 수 있다.