요양병원 입원환자의 타 병원 진료시 약값 - 건강보험심사평가원 답변
2. 귀하의 민원 내용은 ‘요양병원 입원환자의 약제비 등 산정방법’에 관한 것으로 판단되며,
관련 기준을 다음과 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙 바.항에 의거 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다고 규정하고 있습니다.
○ 요양병원 수가는 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제1호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제4항의 규정에 의하여 입원기간 동안 환자에게 제공된 진료행위, 약제, 치료재료 등을 모두 포함한 일당 정액수가로 산정합니다.(정액수가기간 동안 의학적으로 필요한 경우는 특정 항목, 일당 정액수가에 포함되지 않는 ‘제외환자’ 또는 ‘특정기간’은 별도 산정 가능)
○ 요양병원 입원 중인 환자의 약제비는 보건복지부 행정해석 보험급여팀-4048호(’07.12.31.) 및 보험급여팀-204호(’08.1.24.)에 의거,
- 요양병원에 입원 중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대해서는 원외처방전을 발행하는 것을 인정하지 아니하나, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우, 심사 시 이를 고려하여 심사·조정할 것입니다.
- 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 해당 환자에게 발생한 약제비 역시 원외처방전을 발행하는 것을 인정하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우, 심사 시 이를 고려하여 심사·조정할 것입니다. 따라서 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원한 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내 처방하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 합니다. 다만, 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이 하게 원내처방할 수 없을 경우는, 처방내역을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에서 원내처방토록 하고 이 경우 요양병원에서 원내처방 한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없습니다.
--> 여기서 약국의 문제가 발생합니다.
요양병원에 입원한 환자의 약은 원칙적으로 요양병원 내에서 원내처방을 해야 합니다.
하지만 요양병원의 시설적, 인적 자원의 한계로 인하여 타병원에 외래진료를 요청할 때가 있습니다.
그럼 타병원은 외래진료를 보고 타병원에서 원내처방을 하고 진료비와 원내처방한 약의 약값은 요양병원에서 건강보험공단에 청구해서 받아야 합니다.
그런데 타병원에 약이 없어서 원내처방이 불가능하면 요양병원 내에서 원내처방하도록 하는데 이 때 요양병원은 약값을 받을수가 없습니다.
또한 타병원에서 외래 처방전을 발행해도 전액 비급여로 이 약값 또한 요양병원은 건보공단에서 약값을 받지 못합니다.
때문에 요양병원 입원 중 타병원 외래 진료를 받은 환자는 원외 처방전에 의해 약국에서 전액 비급여로 약을 조제 후 약값을 받을 길이 없기 때문에 약을 반품하러 약국에 돌아옵니다.
처방에 의해 조제되어 나간 약은 보건복지부 고시 제2000-73호에 의거하여 반품이 불가능합니다.
특히나 가루약으로 조제하였거나 6개월 이상의 장기처방을 약포지에 포장한 경우 문제는 더 심각해집니다.
가루약이나 포장지를 뜯어 조제한 약은 반품이 들어올 경우 100% 약국이 손해를 떠안아야 하기 때문입니다.
그래서 약국은 요양병원 입원환자의 경우 조제 전 사전에 요양병원에서 약제비에 대해 환급을 해주는지를 물어보고 조제합니다.
그런데 이렇게 사전에 물어보고 조제를 해도 막무가내로 환불해달라는 사람이 있습니다.
이런 경우 그냥 경찰 부릅니다.
요양병원 입원환자가 타 병원 진료를 볼 때 진료비 - 건강보험심사평가원 답변
○ 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 할 경우, 고시 제2021-257호(’21.10.12.), 보건복지부 행정해석 보험급여팀-4048호(’07.12.31.)에 따라
- 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이 하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 의뢰한 경우, 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구해야 합니다.
또한 진료비 정산은 해당 요양기관 간 상호 협의하여야 합니다.
--> 병원 역시 약국과 마찬가지로 문제가 발생합니다.
일반적으로는 진료비를 전액 비급여로 환자가 부담하고 차후 요양병원에서 건강보험공단에 진료비를 청구하여 받은 진료비를 환자에게 돌려줍니다.
하지만 이 과정에서 진료비가 삭감당하는 경우가 있는데 삭감당한 진료비는 환자나 요양병원이 부담하게 됩니다.
근본적인 문제는 어떻게든 진료비를 삭감해보려는 심사평가원이 문제이지만, 삭감행위는 외래진료를 본 병원이 하고 손해는 요양병원이나 환자가 떠안는 구조입니다.
- 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자가 산정특례 대상 상병명으로 진료받은 경우는 의뢰받은 요양기관에서 직접 청구, 약국 약제비는 약국에서 청구합니다.
--> 2020년도 초부터 적용된 제도입니다.
중증코드, 산정특례 코드를 받고 요양병원에 입원한 환자는 요양병원 입원중 해당 상병명에 해당하는 타병원 외래 진료를 봐도 진료비와 약제비 보험 적용이 가능하다는 말입니다.
예를 들면 암환자가 요양병원 입원 중 암외래진료를 보는 것은 이전에는 환자가 비보험으로 정산 후 요양병원에서 건강보험공단에 진료비와 약제비를 청구하여 돈을 받은 뒤 환자에게 돌려주었습니다.
2020년부터는 암 V193 산정특례 대상자가 요양병원 입원 중 진료의뢰서를 받아 진료를 받으면 진료비와 약제비 모두 요양병원에 입원하지 않았을 때와 동일하게 처리됩니다.
(참고) 다양한 산정특례코드에 관한 정보는 이전에 정리해둔 글이 있습니다. 참고바랍니다.
약국 처방전 산정특례 코드, 특정 기호의 의미, 본인부담금 비율
산정특례 0% : 결핵, 잠복결핵 환자 V000, V010 코드가 찍힌 결핵, 잠복결핵 환자는 본인부담금이 없습니다. 산정특례 5%: 중증질환자 산정특례 대상 중증질환자 산정특례 대상 - 외래 또는 입원진료(
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○ 요양병원에서 입원진료를 받는 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조제1항에 따라 요양급여를 의뢰하지 않고 다른 요양기관에서 진료를 받는 경우, 「국민건강보험법 시행규칙」별표6 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률(제16조관련) 에 따라 요양급여비용 총액을 본인부담하여야 합니다.
--> 암환자같은 산정특례대상 질환이 아닌 사람이 요양병원에 입원 중 다른 병원에서 외래진료를 보면 여전히 진료비와 약제비는 비보험이 됩니다.
요양병원에서 발급한 진료의뢰서를 받아 타병원 진료를 받았다면 요양병원에서 환급이라도 요청해볼 수 있지만 진료의뢰서 없이 개인적으로 받은 진료는 진료비 환급이 불가능합니다.
보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1.시행) 관련 질의응답
보건복지부도 요양병원 입원환자들이 겪는 불편함을 인지하고 있습니다.
현재 제도 개선을 하고 있는 중인데요.
2021년 초부터 보건복지부 고시에 의해 요양병원 입원환자가 타 병원 외래진료를 받고 1회 14일 이하 약을 처방받은 경우 요양병원에서 약값을 별도청구할 수 있도록 하였습니다.
단 이러한 별도청구는 요양병원 입원환자가 타 병원 진료 후 타병원 원내에서 14일 이하 약을 처방받아 온 경우에 한하며,
타 병원 외래진료 후 원외처방전을 발급받은 뒤 조제한 약에 대해서는 적용되지 않습니다.
아래는 보건복지부 고시 2021-30호에 관한 질의내용입니다.
아래 내용을 참고하시길 바랍니다.
□ 보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1. 시행) 「요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준」에 대해 추가 안내드립니다.
| 1 | ‘최초 진료 시 1회 별도 산정’관련 |
| Q1-1 | 동 고시에서‘최초 진료’의 의미는 무엇인가요? |
| 요양병원 입원 기간 동안에 다른 의료기관으로 진료 의뢰되어 해당 상병으로 최초 진료를 받는 경우를 말함 |
| Q1-2 | 요양병원 입원기간 중 진료 의뢰하는 상병이 달라지는 경우 추가 산정 가능한가요? |
| 요양병원 입원기간 중 다른 상병으로 진료 의뢰 하였을 경우, 해당 상병 진료가 최초 진료인 경우 추가 산정 가능함 |
| Q1-3 | 요양병원에서 퇴원 후 재입원한 경우 추가 산정 가능한가요? |
| 재입원한 경우 추가산정 가능함. 다만, 90일 이내 재입원한 경우는 동일 입원기간으로 적용되어 추가산정 안됨. ※「제2부 요양병원 환자군 급여목록상대가치점수 및 산정지침 4-라-(4) 정액수가 입원료 산정방법」에 따라 90일 이내 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에는 동일 입원기간으로 적용 |
| 2 | ‘1회 14일 이내 한하여 별도 산정’관련 |
| Q2-1 | 약제를 1회 14일 까지만 처방해야 한다는 것인가요? |
| 동 고시는 14일을 초과한 약제 처방 자체를 금지하는 규정이 아님. 다만, 진료 의뢰한 요양병원에서 별도청구 가능한 범위를 정한 것임 따라서, 다른 의료기관으로 의뢰한 경우 발생한 약제에 대해 요양병원에서 14일까지 별도 청구가 가능하다는 것임 |
| Q2-2 | 동 고시에서 적용되는 약제는 어떻게 되나요? |
약제를 구분하여 적용하지 않으며, 의뢰받은 요양기관에서 해당상병 진료를 위해 처방한 약제는 모두 14일 이내 별도 산정 가능함. 다만, [산정지침] 3-가-(5)‘전문의약품은 동 고시 적용에서 제외됨) |
| Q2-3 | 동 고시에 따라 [산정지침] 3-가-(5)‘전문의약품’도 14일까지만 산정 가능한가요? |
| 아래에 명시된 전문의약품은 정액수가에 포함되지 않은 항목으로 별도 산정토록 되어 있음 따라서, 동 고시의 적용범위에 해당되지 않으며, 14일 초과 산정 가능함 |
| 3 | 기타 사항 |
| Q3 | 고시 개정으로, 요양병원과 의뢰받은 의료기관이 달라진 점은 무엇인가요? |
| 요양병원(의뢰한 기관) - 동 고시의 취지를 감안할 때 요양병원에 입원중인 환자의 진료 상 필요한 약제는 가능한 요양병원에서 직접 구입하여 투약함이 원칙임 의료기관(의뢰받은 기관) - 약제 처방에 대한 제한이 아니므로 고시 개정 이전과 동일함 - 따라서, 기존과 동일하게 원내처방 하며, 요양병원에서 입원환자에게 필요한 투약이 이루어질 수 있도록 해당 정보(처방내역 등)를 요양병원에 제공 바람 |
[참고자료]
| 【 첨부1. 행정해석 】 | ||
| 요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법(보험급여팀-204호, 2008.1.24.) - 시설·장비·인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 의뢰한 경우, 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방하고, 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구함. (중 략) |
||
| 【 첨부2. 행정해석 】 | ||
| 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 등(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) ○ 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함. - 아 래 - 가. 진료비청구 및 정산 ㅇ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함. ㅇ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함. ㅇ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 나. 본인일부부담금 요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함. (중 략) |
||
| 【 첨부3. 요양병원에서 청구방법 예시 】 | ||
| (예시) 상급종합병원에 의뢰, 노바스크정을 30일 처방 받았을 경우(의뢰한 요양병원에서 청구하는 경우) ▶ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성 요령 - 타 요양기관 진료의뢰 시 청구방법 (정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우) 주) JS008: ‘위탁진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드 |
||
□ 질의 응답(1차)
| 연번 | 질 의 | 답 변 |
| 1 | ‘최초 진료 시 1회 처방’은 무엇을 의미하나요? | ○ 요양병원 입원기간※ 중 다른 요양기관으로 진료 의뢰 시, 해당 상병※※으로 해당 전문약제를 최초 처방한 경우를 말함 ※ 정액수가 입원료 입원기간 산정방법에 따라, 퇴원 후 90일 이내(퇴원 익일부터 계산) 동일 요양병원에 재입원한 경우 이전 입원기간을 합산하여 동일한 입원기간으로 적용 ※※ 주상병 또는 부상병(3단 상병코드 기준) |
| 2 | 약제처방은 1회 14일만 가능하다는 의미는 무엇인가요? | ○ 약제 처방기간은 14일 이내에 한해서만 별도 산정함이 원칙임 - 약제※ 14일 처방 초과분에 대해서는 별도 산정할 수 없으며, 이 경우 환자 본인부담금은 발생하지 않음 ※ 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 3.의 항목은 적용대상에서 제외 ○ 단, 동일요양기관에서 해당상병으로 1회 14일 처방 후, 의·약학적 사유로 다시(변경) 처방한 경우 진료기록부나 의사소견서 등을 고려하여 사례별로 인정 가능함 |
| 3 | 외용약은 어떻게 청구하나요? | ○ 외용약(패취제, 흡입제, 연고, 가글 용제, 안약 등)의 경우 식약처 허가사항(용량)을 참조하여 14일 이내 사용량 인정을 원칙으로 함. 다만, 포장 단위 특성을 고려하여 분할할 수 없는 경우는 14일을 초과하더라도 포장 단위로 인정 가능함 ○ 단, 가글 용제, 패취제 등과 같이 별도로 사용량을 정하고 있는 경우 해당 고시에서 정한 기준을 따름 |
| 4 | 임상적 소견은 어떻게 확인하나요? |
○ 진료기록부나 의사소견서 등에서 의·약학적 사유(환자상태 변화, 약물 순응도 등)로 인해 처방 약제 및 용량 변경 등이 필요한 경우가 확인되어야 함 |
| 5 | ‘기타 부득이한 사유’는 무엇인가요? | ○ 당해 요양병원에서 진료할 수 없는 객관적 사유나 타 기관 진료가 필요한 경우 이에 대한 의학적 타당성이 인정되는 경우를 원칙으로 하며, ○ 환자·보호자의 요구에 의한 경우, 요양병원의 사정(약제 재고 부족 등)은 인정하지 않음 |
| 6 | 본인일부부담금 산정특례 대상자의 경우에도 동 기준이 적용되는가요? |
○ 본인일부부담금 산정특례 대상자의 경우에는 보건복지부 고시 제2019-302호「요양병원 입원중인 산정특례 대상자를 타병원 진료의뢰시 수가 산정방법」에 따라 적용되므로 동 고시 적용 대상에서 제외됨 |
| 7 | 시행은 언제인가요? | ○ 2021년 2월 1일 진료분 부터 동 고시에 따라 적용됨 |
( 보건복지부 고시 제2021-30호 관련, 2021.2.1. 적용)