중증 치매에 적용되는 산정특례번호 V800, V810
중증난치질환 외에도 중증치매에도 산정특례기호가 적용되고 있습니다.
치매에 적용되는 산정특례기호는 V800, V810입니다.
중증치매 산정특례의 경우 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례가 적용됩니다.
(V800)
질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 5년간 산정특례 적용
신경과, 정신건강의학과 전문의 확진에 한함
등록된 치매질환 및 해당 질환과 의학적 인과관계가 분명하다고 의사가 판단하는 합병증까지 산정특례 적용
(V810)
질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용
① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가
② 산정특례 등록 신청한 후
③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능☞ 연 최대 60일
(ⅰ) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
(ⅱ) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우
(ⅲ) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
(ⅳ) 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우
다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조 제2항 제3호 라목의 요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 ☞ 예외적으로 60일 추가 인정
산정특례번호 V800
| 상병명 | 상병코드 |
| 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0†) | F00.0 |
| 알츠하이머병 2형(G30.0†) | F00.0 |
| 초로성 치매, 알츠하이머형(G30.0†) | F00.0 |
| 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(G30.0†) | F00.0 |
| 피크병에서의 치매(G31.00† | F02.0 |
| 조기발병을 수반한 알츠하이머병 | G30.0 |
| 피크병 | G31.00 |
| 전두측두치매 | G31.00 |
| 의미변이원발진행실어증 | G31.01 |
| 비유창원발진행실어증 | G31.02 |
| 로고페닉원발진행실어증 | G31.03 |
| 달리 분류되지 않은 원발진행실어증 | G31.04 |
| 진행성 고립성 실어증 | G31.04 |
| 루이소체치매(F02.8*) | G31.82 |
산정특례번호 V810
| 상병명 | 상병코드 |
| 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.1†) | F00.1 |
| 알츠하이머병 1형(G30.1†) | F00.1 |
| 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(G30.1† | F00.1 |
| 알츠하이머형의 노년성 치매(G30.1†) | F00.1 |
| 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(G30.8†) | F00.2 |
| 비정형치매, 알츠하이머형(G30.8†) | F00.2 |
| 급성 발병의 혈관성 치매 | F01.0 |
| 다발-경색치매 | F01.1 |
| 주로 피질성 치매 | F01.1 |
| 피질하 혈관성 치매 | F01.2 |
| 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매 | F01.3 |
| 만기발병을 수반한 알츠하이머병 | G30.1 |
V800, V810 적용에 관한 질문과 답변
사전승인
- V810 등록자의 적용일수 관리를 위해 매 진료건별 신청
사전승인번호
- 요양기관에서 신청한 사전승인에 따라 부여되는 번호
- 잔여일수 범위 내에서 신청 가능하고 요양기관에서 진료비 청구 시 기재해야 함
차수시작일 · 차수종료일
- V810 등록자가 등록된 이후 연간 부여된 각 차수의 시작일.
적용시작일 기점으로 매 1년씩 부여
- V810 등록자가 등록된 이후 연간 부여된 각 차수의 종료일.
적용시작일로부터 1년째 되는 날을 기점으로 매 1년씩 부여
기본 60일
- V810 등록자가 각 차수별로 이용할 수 있는 사용일수
- 고시에 해당하는 사유가 발생한 경우, 요양기관 및 전문의 제한 없이 사용
가능
연장 60일
- V810 등록자가 해당 차수의 기본 60일을 모두 사용한 이후,
병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가
의료적으로 필요하다고 인정한 경우 사용
잔여일수
- V810 등록자의 각 차수별 기본 60일에서 사용한 사전승인일수를 제외한
잔여 일수
- 연장 60일은 추가 발생할 때 마다 신청하여 잔여일수 개념이 없음
| 중증치매 산정특례 적용 관련 질의·응답 |
| Q1 | 중증치매 산정특례는 적용 및 운영 방법 |
| ❍ 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례 적용 ⁃ (V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 산정특례 적용 ⁃ (V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용 ① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가 ② 산정특례 등록 신청한 후 ③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능 ☞ 연 최대 60일 ․다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원 제외)에서 신경과‧정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 ☞ 예외적으로 60일 추가 인정 |
| Q2 | 중증치매 산정특례 등록신청 방법은? |
| ❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진 ❍ 확진한 의사가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」발급 ❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 신청인 및 개인정보제공동의서 서명․날인* 후 병․의원(EDI 대행신청) 또는 공단에 신청 ⁃ 확진일, 의사발행일, 신청일이 2017.10.1.일 이후에 해당하는 경우 등록신청 가능 * 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지 |
| Q3 | 등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위 ? |
| 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록처리 ❍ 산정특례 등록 신청인의 법정대리인 ⁃ 미성년자 : 부모(법정대리인) ⁃ 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자인 경우 ① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등 |
| Q4 | 2가지 유형(V800, V810) 모두 산정특례 등록신청을 해야 하는지? 치매 산정특례 등록기준은 어디서 확인 할 수 있는지? |
| ❍ 2가지 유형(V800, V810) 모두 공단에 산정특례 등록신청을 하여야 하며, ❍ 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)은 공단 홈페이지(뉴스․소식/새소식) 및 요양기관정보마당(요양기관 공지사항)에서 확인 |
| Q5 | 치매질환 산정특례 등록하거나 적용할 수 있는 요양기관 제한이 있는지? |
| ❍ (등록) 치매 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)에 의거 해당질환을 확진 할 수 있는 요양기관은 산정특례 등록신청이 가능 ※ 치과 및 한의원은 산정특례 등록신청 불가 ❍ (적용) V800으로 산정특례를 등록하고 등록한 치매질환으로 진료 시 요양기관 종별 제한 없이 5년간 산정특례 적용 가능 ⁃ V810으로 산정특례를 등록하고 주상병이 고시의 별표4의 9호에 해당하는 질환으로 진료 받은 경우 •(기본 60일) 고시에 해당하는 사유가 발생한 경우 요양기관 제한 없이 모든 요양기관에서 산정특례 적용 가능 •(연장 60일) 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과‧정신과 전문의가 의료적으로 필요*하다고 인정하는 경우에만 산정특례 적용 * Q7번 적용기준 참조 |
| Q6 | 특정기호 V810(별표 4의 구분 9)의 산정특례 적용기준 및 방법? |
| ❍ (기본 60일) 고시의 V810에 해당하는 상병(주상병 기준)으로 다음(①~④) 한 가지 사유가 발생한 경우 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단 홈페이지*에서 신청하고 승인번호를 부여받은 후 산정특례 적용 * (신) 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)/산정특례/중증치매 사전승인신청 - 대상자 산정특례 적용일수 조회, 사전승인신청 및 승인번호 등 조회가능(타 요양기관의 사전승인 세부내역은 조회 불가) ❍ 사전승인신청은 매 진료 건별 발생 시 신청함(해당 입․내원일수 만큼) ⁃ 진료결과에 따른 신청 개념이며, 진료 전 혹은 진료기간중 사전확보 신청이 아님(입원진료 건의 경우 퇴원 후 진료결과에 따름) ❍ 약국 투약일수는 연간 사용일수(60일) 산정에는 포함되지 않아 사전 승인을 받을 필요는 없으나 ⁃ V810으로 산정특례를 등록한 대상자의 처방전 특정기호가 V810으로 기재된 건에 한하여 산정특례를 적용하여야 함 ❍ 특정기호 V810(고시 별표4의 구분 9) 등록대상자의 산정특례 적용여부는 진료를 담당하는 의사가 판단하여 적용하며, 환자(보호자)가 적용여부를 선택은 할 수 없음 ⁃ 차수별(매년) 산정특례를 적용받을 수 있는 일수(기본 60일 + 연장 60일)가 해당차수에 남아 있더라도 다음 차수로 이월되지 않고 소멸됨 |
| Q7 | V810의 연장 60일 산정특례 적용기준 및 방법은? |
| ❍ (적용기준) 치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 담당의사가 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이 지속적으로 필요하다고 판단하는 경우에 한하여 연 최대 60일까지 사용 가능 ※ 각 진료건별(해당 입․내원일수 만큼) 사용(매 진료건 종료 후 신청) ⁃ 단, 승인을 받은 의료기관의 해당의사 진료분에 한하여 산정특례 적용 * 기본 60일을 모두 사용하지 않은 상태에서는 연장할 수 없으며, 기본 60일 적용일수 전체 소진 후 연장신청이 가능함 ❍ (적용방법) 연장 60일에 대한 산정특례를 적용하기 위해서는 ⁃ (요양기관) 가까운 공단 지사로 사전승인신청서(붙임)와 의사소견서를 제출하여 신청 … 제출 방법 : 직접방문, 팩스, 우편 ⁃ (공단) 신청내역과 사전승인신청서 및 의사소견서, 산정특례 등록내역 및 기준을 검토하여 적정한 경우 승인 |
| Q8 | 특정기호 V810(별표 4의 구분 9)의 사전승인신청 절차 상세 |
| ① 요양기관정보마당에서 수진자 자격 확인(V810 자격/사전승인일수) ⁃ V810 수진자의 차수별 등록기간(차수시작일~차수종료일)별 사전승인일수(연장전/연장후 각각의 승인일수 사용 누계값) 확인 ② ‘연장전 사전승인일수’와 ‘연장후 사전승인일수’ 각각 최대 60일이므로, “진료발생일수 ≦ {60일—연장전(후)사전승인일수}”인 경우 승인신청 ⁃ 입원진료 건의 경우 퇴원 후 신청 * (신) 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)/산정특례/중증치매 사전승인신청 ③ [중증치매 사전승인신청] 화면에서 신청 후 실시간 승인번호 획득 |
| Q9 | 특정기호 V810(별표 4의 구분 9)의 60일 산정특례 사용기간은? |
| ❍ V810 해당 치매 상병으로 확진 받아 산정특례를 등록한 경우 ⁃ 등록기간(5년) 중 매년 60일(대상자 등록차수별 최대 +60일) 산정특례 적용 ⁃ 사용기간은 개인별로 산정특례 적용시작일 기준 1년을 적용 |
| Q10 | 중증치매 산정특례 등록 및 적용가능 일수 확인방법 |
| ❍ 산정특례 등록내역 및 특정기호 V810(고시 별표4의 구분 9) 산정특례 등록자의 적용일수(기본60일 및 연장60일 건에 대한 사전승인일수)는 공단 홈페이지「요양기관정보마당 수진자자격조회」에서 확인 ⁃ 단, V810(고시 별표4의 구분 9) 산정특례 등록자에 대한 해당 요양기관의 세부 적용(승인신청) 내역은 「요양기관정보마당 사전승인신청」에서 확인 |
| Q11 | 산정특례 등록자격 변경 신청 방법 |
| ❍ 중증치매로 산정특례 V810 등록된 대상자가 등록기간 중 V800에 해당하는 상병으로 확진(산정특례 등록기준 충족) 받고 V800 산정특례 등록을 신청하고자 하는 경우(V810 → V800) ⁃ V810으로 산정특례가 등록되어 있어 EDI로 신청은 불가(자동 반송) ⁃ 「건강보험 산정특례 등록신청서(V800 등록 신청)」를 공단(지사)에 서면제출 ※ 제출방법은 FAX , 우편 및 신청자 직접 방문 ⁃ (공단) V810으로 등록된 내역은 신청서(V800)가 공단에 접수된 날의 직전일자로 종료처리, V800 접수 건에 대하여 수작업으로 산정특례 등록해야 하며, 이때 산정특례 적용시작일은 신청서가 공단에 접수된 날을 기산점으로 함 ❍ (V800 → V810)으로 산정특례 등록자격이 변경하는 경우도 위와 동일한 기준과 방법을 적용하여 처리 |
| Q12 | 같은 날에 2개 이상 복수의 요양기관(혹은 진료과)에서 V810으로 산정특례를 적용받는 경우 처리방법 |
| ① 같은 날에 2개 이상의 요양기관에서 외래진료를 받은 경우 → 사용일수는 1일로 산정, 요양기관별로 “사전승인번호”는 각각 신청 ② 동일 요양기관 복수의 진료과에서 산정특례 적용을 받은 경우 → 사용일수는 1일 산정, “사전승인번호”도 1개만 승인 받아 동일번호로 청구 ③ 동일 요양기관에서 같은 날 입원과 외래진료를 같이 받은 경우 ⇒ 사용일수는 1일만 산정, 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청 예) 입원/외래를 분리하여 청구하는 경우 → 각각 “사전승인번호” 신청 입원/외래를 같이 청구하는 경우 → “사전승인번호” 1번만 신청 |
| Q13 | 중증치매 산정특례(V810) 등록자 적용 및 진료비 청구방법(병‧의원) |
① (요양기관 → 공단) 요양기관정보마당의 “수진자자격조회”에서 산정특례 등록자격과 중증치매 산정특례 사전승인일수를 확인 - 공단홈페이지(요양기관정보마당/산정특례/중증치매 사전승인신청)에서 산정특례 적용일수 관리에 필요한 내역을 등록 및 신청 ② (공단 → 요양기관) 사전승인신청 건에 대하여 실시간 승인번호 부여 ③ (공단 → 심평원) 산정특례 적용일수 승인 및 변경내역 송부(매일) ④ (요양기관 → 심평원) 청구시에 산정특례등록번호를 기재하지 않고 “사전승인번호”를 기재하여 진료비 청구(단 약국은 산정특례등록번호 기재) ⑤ (심평원 → 요양기관) 청구내역과 사전승인내역 비교 후 불일치 건 반송 |
| Q14 | 중증치매 산정특례 입원진료 시 적용 방법 |
| ❍ 제도시행일(2017.10.1.) 이전부터 중증치매 질환으로 입원 중이었던 환자의 경우 ⁃ 제도시행일 이전은 종전 부담률 적용, ’17.10.1.부터는 산정특례 적용(본인부담률 10%)하고 진료비는 분리청구 ※ 7개 질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ‘17.10.1일 이후인 경우 특례적용 ❍ V810으로 산정특례를 등록한 환자의 입원진료 ⁃ 입원기간 중 V810으로 확진 받아 산정특례를 신청한 경우 → “차수 시작일” 이후부터 10% 산정특례 적용, 진료비는 전․후로 분리하여 청구 ⁃ 입원기간이 연속된 차수(1차수~2차수)에 걸쳐 있는 경우 → 각 차수별로 사전승인번호를 받아 분리하여 청구 ⁃ 입원기간이 연도 및 월에 걸쳐 있는 경우 → 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청 예) 연도/월별 분리청구 하는 경우 → 각각 “사전승인번호” 신청 전체 입원진료 건을 하나의 명세서로 청구하는 경우 → “사전승인번호” 1번만 신청 ⁃ 7개 질병군(DRG)은 고시 별표4의 구분 9에 명시된 주상병이 「질병군범주의 결정 및 그 분류번호의 주진단 범주」에 해당하지 않으므로 V810 적용대상이 아님 • 단, V810에 해당하는 상병이 기타진단인 경우 기타진단으로 부여 가능하나 산정특례 적용은 불가 ⁃ 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준 • V810에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V810에 해당하는 상병이 기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가 ※ 신포괄수가는 입원개시일이 차수시작일 이후인 경우 특례 적용 • 입원기간 정상군 환자의 해당 등록차수 연간 사용 가능 잔여일수가 입원일수보다 작은 경우 → 정상군 입원기간 중 연간 사용가능 잔여일수가 1일이라도 있다면 산정특례 적용 가능. 적용가능 진료 건에 대하여 사전승인 신청 후 청구명세서에 사전승인번호 기재하여 청구 → 단, 상단열외군 특정기간(정상군 입원 초과기간) 또는 하단열외군인 경우 연간 사용 가능 잔여일수에 해당하는 기간 전․후로 명세서를 분리하여 작성 |
| Q15 | 중증치매 가정간호 V811(고시 별표2의 구분6) 청구방법 관련 |
| ❍ 특정기호 V810(고시 별표4의 구분 9)으로 등록한 환자가 해당상병으로 가정간호(V811)를 진료 한 경우에도 “사전승인번호”를 신청하고, “사전승인번호”를 기재하여 진료비 청구 ⁃ 단, 가정간호(외래청구 건)와 같은 날에 입원하는 경우 환자의 “사전승인번호” 각각 신청하고, 사용일수는 1일로 산정 |
| Q16 | 희귀난치질환으로 산정특례를 등록한 자가 치매상병으로 산정특례 적용을 받을 수 있는지? |
| ❍ 희귀난치질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며, 각각 등록하여 산정특례 적용 |
Q. 중증치매 등록을 위한 필수검사의 유효기간은?
A. 뇌 영상검사(뇌CT, 뇌MRI)는 뇌병변이 확인된 경우 유효기간을 두지 않습니다. 단, 신청일 기준 의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존)에서 정한 보존기간(5년)은 초과할 수 없습니다. 혈액검사(인지기능 저하 이후 실시한 검사) 및 CDR, GDS, MMSE, 신경심리검사는 신청일 기준 12개월 이내 검사결과가 유효합니다.
Q. 검사기준 및 필수검사항목을 확인하고 싶습니다.
A. - 국민건강보험공단홈페이지(https://www.nhis.or.kr) > 정책센터 > 보험급여 > 의료비지원 > 본인일부부담금 산정특례 제도
- (신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) > 공지사항 > 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및 필수검사항목에서 확인 가능합니다.
Q. 치매 치료를 위한 입원 기간 중 중증치매로 확진되어 입원 기간 중 산정특례 등록 시 산정특례 적용 일자는?
A. V800은 입원 기간 초일부터, V810은 확진일 30일 이내 신청 시 확진일 부터 적용합니다.
(V810은 차수시작일 부터 적용)
Q. V800 등록된 환자로 진료건에 대해 사전승인신청이 되지 않습니다.
A. 사전승인신청은 V810 산정특례 대상이 해당됩니다
Q. V810 확진자를 V800으로 착오 등록으로 다시 등록하여 전송하였는데 반송처리 되었습니다.
A. V800으로 등록된 자료가 있어 EDI신청은 불가합니다.
「건강보험산정특례 변경신청서」(별지 제4호서식), 검사결과지,
「건강보험산정특례 등록신청서」(별지 제2호서식)를 가까운 지사로 제출하여 주시기 바랍니다.
Q. V810 대상자의 연간 60일 산정특례 시용기간은?
A. 등록기간(5년) 중 매년 60일(기본60일+연장60일) 산정특례 적용하며
사용기간은 개인별 산정특례 적용 시작일 기준 1년입니다.
(예시) 산정특례 적용기간: 2017.11.18. ~ 2022.11.17.
* 산정특례 적용 시작일: 2017.11.18
Q. V810 산정특례 등록 환자의 입원진료 시 사전승인번호 적용 방법은?
A. 입원기간이 연속된 차수(1차수~2차수)에 걸쳐 있는 경우,
각 차수별로 사전승인번호를 받아 분리하여 청구합니다.
(예시) 산정특례 적용기간: 2021.1.16.~2026.1.15.
입원기간: 2022.1.1.~2022.2.10.(41일 입원)
Q. 사망하신 분으로 진료기간에 대해 기본 일수 사전승인신청을 하려니 요양기관정보마당에서 등록이 되지 않습니다.
A. 자격 상실자는 요양기관에서 등록이 불가하여 가까운 지사로 「중증치매 산정특례 사전승인(변경)신청서」를 접수해 주시기 바랍니다. 처리 결과는 ‘요양기관 사전승인 신청내역 조회’ 화면에서 확인하실 수 있습니다
Q. V810으로 입원중인 환자로 퇴원일이 결정 되었습니다. 퇴원일 포함하여 사전승인신청을 퇴원 이전 신청할 수 있나요?
A. 사전승인은 V810 등록자의 적용일수 관리를 위해 매 진료건별(해당 입·내원일수)로 신청합니다.
진료 결과에 따른 신청 개념으로 진료 전 혹은 진료 기간 중 사전 확보 신청이 아닙니다.
입원진료 건의 경우 퇴원 후 진료 결과에 따라 신청합니다.
- V810에 해당하는 상병(주상병)으로 고시에 명시된 중증의 의료적 필요 발생 시 적용
Q. V810 등록 대상자로 당해 차수에 잔여 일수가 남아 다음 차수로 넘겨서 사용하고 싶습니다.
A. 차수별(매년) 산정특례를 적용받을 수 있는 일수(기본 60일 + 연장 60일)가 해당 차수에 남아 있더라도 다음 차수로 이월되지 않고 소멸 됩니다.
Q. 같은 날 2개 이상의 진료과에서 V810으로 산정특례 적용을 받은 경우 사전승인번호 부여 방법은?
A. ● 동일 요양기관 복수의 진료과에서 산정특례 적용을 받은 경우,
☞ 사용일수는 1일 산정, 사전승인번호도 1개만 승인 받아 동일번호로 청구합니다.
● 동일 요양기관에서 같은 날 입원과 외래 진료를 같이 받은 경우
☞ 사용일수는 1일 산정, 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청
입원/ 외래를 분리하여 청구하는 경우 → 각각 사전승인번호 신청
입원/ 외래를 같이 청구하는 경우 → 사전승인번호 1번만 신청
Q. V810 등록 대상자로 사전승인신청이 누락되어 오늘 등록하였습니다. 당일 진료비 청구 가능한가요?
A. 산정특례 적용일수 승인 및 변경내역은 건강보험심사평가원으로 매일 송부됩니다. 데이터가 정상적으로 전송되어 반영된 등록 다음날부터 청구가 가능합니다.
Q. V810 대상자 중 연령제한 사유로 반송된 경우?
A. V810상병 중 F00.1의 4가지 상병코드는 심사평가원의 연령점검 기준에 따라
만 65세 이상자에 대해서만 정상청구 건으로 인정.(만 65세 미만자의 경우 반송처리 됩니다.)
이 경우 F00.1상병의 원인상병인 G30.1(만기발병을 수반한 알츠하이머병)으로 사전승인 내역 등을 변경 후 청구합니다.
Q. 요양병원 입원 중인 중증치매 산정특례 등록 대상자를 산정특례 상병으로 타 요양기관으로 진료 의뢰를 한 경우 진료비 산정 방법은?
A. 산정특례 대상 상병에 대한 진료의뢰 시 진료비는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 의뢰받은 요양기관에서 직접 청구(약국 약제비는 약국에서 청구)합니다.
Q. V810 연장 적용 기준 및 방법은?
A. 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 ‧ 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정하는 경우 각 진료건별(해당 입 ․ 내원일수 만큼)진료 종료 후 신청합니다. (연 최대 60일)
가까운 공단 지사로 사전승인신청서와 의사소견서를 제출하시면 검토하여 적정한 경우 승인처리 됩니다.
승인을 받은 의료기관의 해당 의사 진료분에 한하여 산정특례 적용 됩니다.
치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 담당의사가 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이 지속적으로 필요하다는 소견이 확인되지 않는 경우 불승인 됩니다.
Q. 재등록 시 최초 확진한 요양기관과 담당 의사가 동일해야 하나요?
A. 반드시 동일 요양기관, 동일 의사일 필요는 없습니다.
현재 진료받고 있는 요양기관에서 해당 질환으로 확진 받아 재등록 할 수 있습니다.
Q. 재등록에 대한 검사항목과 기준을 알고 싶습니다.
A. 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일(2022.9.30. 종료자인 경우 신청 기간: 2022.7.1.~2022.9.30.)까지 재등록 신청을 하여야 하며, 검사항목과 기준은 Q2번을 참고하시기 바랍니다.
Q. 이미 중증치매로 확진 받아 진료중입니다. 재등록시 필수 검사는 반드시 실시해야 하나요?
A. 신규등록과 마찬가지로 재등록하는 경우에도 등록기준에 따른 검사를 한 후 의사의 확진을 받아야 합니다.
다만, 신청일 기준 1년 이내의 검사기록으로 대체 가능합니다.
Q. 산정특례 등록 종료일 이전 예약검사를 해당 진료로 보고 산정특례 적용 가능한가요?
A. 산정특례 등록 종료일 이전 검사 예약을 하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 산정특례 등록기간에 해당되지 아니한 날이라면 산정특례 적용하지 않습니다.
Q. 재등록 시 확진일은 최초 확진일로 등록하나요?
A. 재등록 기간(종료예정일 3개월 전부터 종료일까지)내에 확진한 날짜로 등록 합니다.
예) 환자가 2021.10.1. 검사기록지를 지참하여 2022.7.30. 내원하여 진료받아 확진한 경우 확진일은 2022.7.30.
* 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정
Q. 재등록 기간 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요?
A. 산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일 상병으로 등록하는 경우 신규등록 기준을 적용합니다.
Q. 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요?
A. 재등록은 신규등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우 할 수 있으며, 세부상병이 불일치하는 경우 신규등록 기준이 적용됩니다.
예) 신규등록 시 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0†)(F00.0)로 등록한 후
① 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0†)(F00.0)로 확진 받아 재등록 하는 경우 … 재등록 기준 적용
② 알츠하이머병 2형(G30.0†)(F00.0)로 확진 받아 재등록 신청하는 경우 … 신규등록 기준 적용
Q. 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?
A. 재등록이 완료되면 (신)요양기관정보마당 > 산정특례 > 건강보험 산정특례 자격확인에서 ‘재등록 완료’ 문구가 뜹니다.
다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록번호가 조회되고, 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록에 따른 등록번호가 조회됩니다.