재난적 의료비 지원사업
과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담완화를 위한 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 「재난적의료비 지원에 관한 법률」시행(‘18.7.1.)을 통해 국민들의 의료 접근성을 보장하고, 건강보호에 이바지하려 함
| 23.1.1.부터 재난적의료비 지원사업이 확대됩니다.의료비부담 완화재산기준 완화 | |
| 의료비 부담 완화 | 연소득 대비 본인부담의료비 비율 15% → 10% |
| 재산기준 완화 | 과세표준액 5억4천만원 → 7억원 이하 |
지원대상
질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족 된 자
- 대상질환 : (입원) 모든 질환, (외래) 중증질환(본인부담산정특례 등록된 경우에 한함)
- 중증질환: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상
(중증외상은 외래진료개시일이 2022.1.1.이후인 자부터 적용)
- 중증질환: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상
- 소득기준 : 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 대상
- 가구원수별 건강보험료를 기준으로 대상여부 판정(2023년 건강보험료 기준 상세보기)
- 재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억원 이하
- 의료비 부담 수준 (소득기준에 따라 결정)
소득수준 의료비부담수준 기초생활수급자, 차상위계층
(타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외)본인부담의료비 총액이 80만원 초과 기준 중위소득 50% 이하 1인 가구 : 120만 원 초과 그 외 가구 : 160만 원 초과 기준 중위소득 100% 이하 본인부담의료비 총액이 연소득 대비 10%초과 - 본인부담의료비총액 = 급여일부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 - 지원제외항목
- 본인부담의료비총액 10% 초과 기준금액(상세보기)
재난적의료비 지원사업 < 의료비신청 < 보험급여 < 국민건강보험 < 정책센터
www.nhis.or.kr
지원대상 예시 <지원 대상여부 확인 바로가기>
- 1직장가입자 1인가구의 월 건강보험료가 75,390원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 250만원 초과 발생 시 지원 대상
- 2지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인가구의 월 건강보험료 합산이 106,420원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만원 초과 발생 시 지원 대상
- 3기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만원 초과 발생 시 지원 대상
지원범위
- 지원금액 : 소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50~80% 차등 적용
- 지원상한금액 : 연간 3천만원 한도
- 지원상한일수 : 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내
(예시) 2021년 한해 A상병으로 130일 입원진료 후 퇴원하여 A상병(같은 상병)으로 60일 외래진료를 받은 경우 총 190일 진료 받았으나 지원상한일수인 180일에 대한 진료비에 대해 지원금액 산정(중증질환에 한함)
진료일수 합산 180일에 못 미치더라도 지원상한금액에 도달 시 3천만 원 지원
- 지원금계산법 : (예비·선별급여 등의 법정본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간보험금 등) X 지원비율(50~80%)
지원 제외 및 제한
- 일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비 제외 <상세보기>
- 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료 등
- 국가·지자체 지원금 및 민간보험금(실손) 수령(예정)액 차감 후 지원 … 중복수급 확인 시 환수 <상세보기>
개별심사
기준을 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 지원
- 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
- 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생 한 경우
- 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생 한 경우
지원신청
- 신청 방법 : 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청
- 신청 기한 : 퇴원일(최종진료일) 다음날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내
- 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급 받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층[타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외]은 3일 전까지) 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야함 … 민간보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상(유형4.지원 상한 초과 고액의료비 발생한 경우 제외)는 입원 중 신청 불가능
- 구비서류 … 필요시 아래 구비서류 외 해당자 관련 서류를 별도 요구할 수 있음.
구비서류 발급기관 재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부) 국민건강보험공단 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부 진단서 1부
※ 다만, 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능요양기관(병원) 입(퇴)원 확인서 1부
※ 진단서에 입·퇴원 확인 시 제출 불필요진료비 계산서·영수증 1부 진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부 가족관계(상세)증명서 1부(환자기준 발급)
※ 기초생활수급자·차상위계층은 제출 제외행정복지센터(주민자치센터) 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부 한국신용정보원, 생명·손해보험협회 환자본인 계좌번호, 압류방지통장(행복지킴이통장)인 경우 통장사본 1부 기타
참고자료
문의
- 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단 지사
- 보건복지상담센터(129) www.129.go.kr