2012년 기준으로
복지부 고시에 따르면, 타약제 내성으로 인해 병용 투여시 기존 1종에 한해 환자가 부담해왔던 제한이 사라진다.
이에 따라 헵세라(성분명 아데포비어)는 제픽스(라미부딘), 바라크루드(엔테카비어), 레보비르(클래부딘), 세비보(텔비부딘) 내성환자에게 추가 부담없이 처방할 수 있다.
내달부터 급여가 되는 비리어드(테노포비어)도 제픽스, 레보비르, 바라크루드, 세비보 등 각각의 약제 내성환자들에게 추가할 수 있다.
아울러 이 약은 헵세라 내성으로 인해 제릭스 또는 바라크루드 1mg과 병용해도 급여를 받을 수 있다. 사실상 모든 약제와 처방이 가능하다.
하지만 바라크루드와 세비보는 조금 다르다. 비리어드가 모든 약제와 병용이 가능한 것과 달리 바라크루드는 헵세라 또는 비리어드와 병용만 가능하다. 또 세비보도 헵세라와 병용할 경우에만 급여혜택을 받을 수 있다.
출처 : 메디칼업저버(http://www.monews.co.kr)
현재는 거의 비리어드나 바라크루드로 만성b형 간염 관리를 하고
가끔 베믈리디를 사용하기도 한다.
바라크루드는 간경화 환자에서 젖산산증 발생 위험이 높고 내성의 위험이 약간 2~4%정도 존재하며 공복복용한다는 단점이 있다.
비리어드는 신독성 문제가 존재하며 가끔 골밀도 감소가 나타난다. 하지만 내성이 거의 0%에 가깝고 식사와 관계없이 복용가능한 장점이 있다.
베믈리디는 신장 및 골안전성을 개선함
하지만 바로 베믈리디를 사용하진 못하고 신기능이 저하된 환자에게 급여가 이루어지고 있음
베믈리디는 기존 비리어드보다 개선된 `B형간염 치료제`라는 타이틀을 갖고 있다.
베믈리디는 혈장 안정성이 향상돼, 비리어드 300mg의 10분의 1 이하인 25mg만으로 테노포비르를 간세포에 보다 효율적으로 전달한다.
뿐만 아니라 향상된 혈장 안정성 덕분에 혈중 테노포비르의 농도를 89% 낮춰 약물전신노출도를 줄였으며,
비리어드와 견주어 비열등한 항바이러스 효과를 유지하는 동시에 신장 및 골 안전성도 개선했다.
의사들은 비리어드에서 베믈리디의 교체는 B형간염 치료의 트렌드로 자리잡을 것이라 전망하고 있다.
이를 증명하듯 유럽간학회(EASL) 가이드라인에는 빠르게 비리어드, 엔테카비르와 함께 베믈리디가 초치료 약물로 권고됐다. 동시에 기존 비리어드를 투여하고 있던 환자가 신장 및 골 관련 기저질환을 가지고 있을 경우 베믈리디 또는 엔테카비르로 치료 약물을 교체하라고 명시됐다.
B형간염은 비리어드가 왕좌로 자리잡은지 오래. 이미 비리어드는 내성 0%라는 임상데이터를 기반으로 B형간염 치료의 한 획을 그은 치료제다. 그런데 이런 상황에서 또다른 치료제가 필요했을까?
길리어드가 자신있게 내놓은 `베믈리디`는 일종의 `슈퍼 테노포비르(Tenofovir, TFV)` 라고도 불리운다.
베믈리디의 등장은 위에서도 언급된 B형간염의 장기치료, 그리고 고령화에 따른 노인층의 증가 등에서 이유가 생긴다.
베믈리디는 표적화된 전구약물로, 반감기가 길어 혈장에서 분해되지 않고 대부분이 간으로 전달된다. 따라서 혈중 약물 농도가 낮아지고 목표 외 장기에의 노출이 줄어들어 기존의 비리어드 용량의 1/10만 사용하면 된다. 이 때문에 신장이나 골 관련 부작용을 경험한 환자들이 혜택을 볼 수 있다.
B형간염 환자들이 고령화 되고 있다는 점을 고려할 때 베믈리디는 매우 효율적이며, 발전된 치료제라는 것이 의사들의 총평이다.
3가지 조건 골, 신장 관련 문제를 가진 환자들, 그리고 60세 이상의 환자라면 바로 베믈리디로 전환을 하는 것이 바람직하다고 생각한다.
Q. 유럽간학회 가이드라인 내용이 언급된 김에 좀 더 구체적으로 묻고싶다. 해당 가이드라인에는 비리어드를 더 이상 사용할 수 없는 환자들에게 ETV 혹은 베믈리디를 사용하라고 명시되어 있는데, 맞나?
해리 얀센 교수 = 그렇다. 베믈리디 혹은 ETV로 스위칭이 가능한 것으로 명시돼 있다.
Q. 그렇다면 비리어드에서 베믈리디가 아닌 ETV를 사용할 수 있는 것 아닌가?
해리 얀센 교수 = 베믈리디와 ETV는 각각의 장단점이 있다고 볼 수 있다.
ETV의 장점은 먼저 장기적으로 시판된 약물이기 때문에 그동안 누적된 데이터가 많다는 것이다.
단점은 장기적으로 사용할 경우, 약 2-4% 정도의 환자에서 내성이 발현된다는 점과 라미부딘과의 교차내성 문제이다. 라미부딘은 ETV와 테노포비르 제제가 출현하기 한참 전부터 사용되던 항바이러스제이기 때문에, 과거 라미부딘으로 치료를 받았다가 ETV로 스위칭한 환자에서 내성 출현율이 높다고 알려져 있다.
이런 이유에서 베믈리디 제제의 사용이 권고되고 있다. '테노포비르'가 간암과 간부전의 발병률을 줄인다는 사실은 이미 비리어드를 통해서도 입증이 된 사실이다. 다만 베믈리디는 아직 시장에 출시된지 얼마 되지 않아 데이터가 충분히 누적되지 않았다. 그렇지만 기본적으로 비리어드와 동일한 약물이기에 축적된 데이터 역시 결국 동등하거나 우월한 결과가 나올 것이라 예상된다.
베믈리디의 장점은 용량을 조절할 필요가 없다는 것이다. ETV는 환자의 신기능을 보면서 용량을 조절할 필요가 있지만, 베믈리디는 eGFR이 15ml/min 이상인 모든 환자에서 같은 용량을 사용해도 된다. 그렇기 때문에 60세 이상의 환자들과 신장 및 골 관련 질환을 가진 고위험군 환자들을 비롯해 다른 환자들도 조기에 베믈리디로 스위칭 하는 것이 바람직하다고 생각한다.
가격도 심지어 베믈리디가 더 싼데 현재 임상 데이터가 많이 쌓이지 않았다는 점, 한국에서 허가받은 적응증 내용이 달라서
의사가 처방하기 곤란하다.
http://www.medipana.com/news/news_viewer.asp?NewsNum=218165&MainKind=A&NewsKind=5&vCount=12&vKind=1
다시 비리어드와 바라크루드의 병용으로 돌아와서
2014년 기준 이런 기사가 나온다.
대한간학회(이사장 한광협)가 B형간염 진료 가이드라인 개정안을 발표했다.
27일, 대한간학회 추계학술대회 현장에서 소개된 새로운 가이드라인 개정안은 일단 B형 간염 내성치료에 대한 약제의 선택만을 담고 있다.
이 개정안은 다양한 내성환자에 있어 비리어드(성분명 테노포비어) 단독 처방을 비리어드와 바라크루(성분명 엔테카비어) 병용 처방과 같은 등급에서 제일 우선순위로 권고하고 있다.(하단 B형간염 치료 가이드라인 부분개정안 참고)
내성 약제의 종류에 따라 ‘권장한다(A1)’와 '고려한다(B1)‘ 등으로 표현의 수위는 다르지만, 현존 최강의 조합으로 꼽히는 비리어드+바라크루드 병용 조합과 비리어드 단독을 나란히 최우선 순위로 내세운 것.
이는 최근 수년간 내성환자에게 비리어드(성분명 테노포비어) 단독 처방 후 대규모 삭감사태를 겪었던 일선 의사들의 울분이 담겨진 것으로 보인다.
발표된 삭감사례는 크게 줄기는 했지만, 여전히 B형간염 내성환자에 비리어드를 단독 처방해 삭감되는 사례가 적지 않다는 것이 현장의 목소리다.
B형간염 진료 가이드라인 부분 개정안
▶엔테카비어 내성
1. 테노포비어 단독 또는 테노포비어와엔테카비어 병합 치료를 고려한다 (B1).
2. 테노포비어를 사용할 수 없는 경우에는 아데포비어와엔테카비어의 병합 치료를 고려할 수 있다 (B2).
▶다약제 내성
1. 테노포비어 단독 또는 테노포비어와엔테카비어 병합 치료를 고려한다 (B1)
2. 테노포비어를 사용할 수 없는 경우에는 아데포비어와엔테카비어 병합 치료를 고려할 수 있다 (B2).
출처 : 의약뉴스(http://www.newsmp.com)
즉 비리어드 바라크루드 병용
헵세라와 바라크루드 병용도 가능하다.
가끔 비리어드 바라크루드 병용시 한쪽이 비급여로 나오기도 하는데 예전 보험기준이거나 아직 보험에서 병용기준에 도달하지 못한듯 하다.