암 산정특례(V193)의 적용 범위에 대하여 - 면역억제제, 혈압, 고지혈증약도 적용되는지?

중증질환 산정특례 번호 V193(암)의 적용범위

약국에 방문한 환자 중 V193코드를 받고 혈압약과 고지혈증 약을 복용 중인 환자가 있습니다.

V193 코드는 해당 암관련 치료에 관한 내용이면 산정특례를 적용받아서 5년간 본인부담금 5%만 적용되는데요.

 

이 환자는 간암 -> 간이식 -> 간이식 거부반응 억제를 위한 면역 억제제 복용 -> 면역 억제제 복용으로 혈압과 고지혈증 발생이된 케이스입니다.

간암으로 인해 혈압과 고지혈증이 발생했기 때문에 혈압, 고지혈증 약에 5% 산정특례가 적용되고 있었습니다.

 

이 환자는 2018년 1월쯤 간암진단을 받고 2019년 1월쯤 간이식을 받았으며, 2023년 1월이 되어서 간암 중증코드 V193이 종료되었고 1월부터 약값 본인부담금이 5%에서 30%로 올라가서 약국에 본인은 평생 간암 때문에 혈압과 고지혈증 약을 복용해야 하는데 V193을 유지할 수 없는지, 다른 해결방법이 없는지 문의하였습니다.

 

간암 산정특례에 관하여 김종률 내과 원장님이 Q&A를 정리해 둔 글이 있어 여기서 답을 얻을 수 있었습니다.

암

Q1

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암 산정특례 등록 대상은?

❍ 암 상병별(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록기준(검사항목 및 기준)에 따라 확진 받은 자에 한하여 건강보험공단에 산정특례 등록 신청이 가능함 ※ 상병별 등록기준을 충족하지 못하였으나, 해당 상병으로 진단받은 경우 Q3참조

Q2

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암 산정특례 등록기준 확인방법

❍ 공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/정책센터/국민건강보험/보험급여/의료비지원/“본인일부부담금 산정특례 제도” ❍ 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr/)/ 요양기관 공지사항/ “산정특례” 검색

Q3

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암 산정특례 등록기준을 충족하지 않으면 암 산정특례를 등록할수 없는지? (등록기준 예외 적용 방법)

❍ 2019.3.1.부터는 암 상병별 산정특례 등록기준을 충족해야 산정특례 등록이 가능하나, 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 산정특례 등록신청이 가능함. ❍ 단순 고령은 사유에 해당 안되며, 대상 질환과 환자상태 모두 충족하는 경우에 예외 적용

▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우 ① 전신상태가 ECOG performance status 3이상인 경우 - ECOG performance status 3:제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를 이용함 - ECOG performance status 4:완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄 ② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우 - 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의 생명에 위협을 가할 수 있는 경우 - 혈중 혈소판 10만 미만인 경우 - Prothrombin time증가(60%미만)한 경우 - 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 ③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우 - 지속적인 활력징후 불안정 ․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크 ․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압 ․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡 ․조절되지 않는 고열 - 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우 - 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우 ④ 감염 위험성이 높은 경우 - 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우 ⑤ 기타 - 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 1개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 - 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우 - 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우 - 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

❍ 적용방법 - 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서” 발급 ❍ 신청서 작성방법 - 암 산정특례 등록 신청서 ‘요양기관 확인란’의 ‘⑧ 최종확진방법’의 진단 방법 체크 ⇨ ‘⑨-1 조직학적𐄁세포학적 검사 미실시 사유’ 중 한 가지 이상 체크 ⇨ ‘⑨-2 환자 상태 및 진료소견’ 확진에 대한 구체적으로 기재 ※ 암 산정특례 등록신청서 뒷면의 ‘작성방법’ 참조

Q4

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암 환자가 가정간호를 받을 경우의 본인일부부담률

❍ 등록된 암 환자가 등록신청일로부터 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우 산정특례 5% 대상임(V194)

Q5

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5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

❍ 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다. - 등록기간이 종료 이후에는 전체요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담 하여야 합니다.  다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로써, - 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다.

Q6

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종료일 이후에만 신청 가능한가요?

❍ 종료 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 종료일 이후에는 재등록이 아닌 신규암 등록으로 처리됩니다.

Q7

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종료 이후 신청한 암환자는 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?

❍ 고시에서 정하는 바에 따름(고시개정 전까지 신규 등록자와 동일하게 적용)

Q8

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암 조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 등록이 가능한가요?

❍ 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다. - 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제․방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있지 않고 재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도 제외됩니다.

Q9

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재등록신청자의‘건강보험 산정특례 등록신청서’작성요령은?

❍ ‘건강보험 (암) 산정특례 등록신청서’ 작성․제출합니다. - 각 상병별 등록기준에 따른 검사 실시 후 진단한 ④진단확진일, ⑤상병명, ⑥상병코드 기재 - 각 상병별 등록기준에 따른 검사방법을 ⑧최종확진방법에 체크 및 소견 기재

⑧최종확진방법

□ 1. 조직학적 검사 □ 2. 세포학적 검사 □ 3. 영상검사 □ MRI □ CT(소견: ) □ Sono □ 기타( ) □ 4. □ 특수생화학적 검사 □면 역학적 검사 □ 혈액학적 검사 □ 5. 조직검사 없는 진단적 수술 □ 6. 기타( )

Q10

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등록이 종료되기 3개월 이내에 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, 알림톡(문자서비스) ❍ 산정특례 등록여부 확인 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에 서 등록여부 확인가능 ※ 종료일까지 기 등록번호로 보여줌. 종료에 따라 신청한 자는 ‘종료 후 신청 등록완료’라는 문구로 확인 가능 ❍ 등록번호 부여체계 : 새로운 등록번호 생성

Q11

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기 등록된 자로 입원중인 환자가 등록종료 3달 이내에 신청한 경우 요양기관에서 등록번호 기재방법은?

❍ 기 등록자가 2010.8.27~9.5일까지 입원 기간 중 ’10.8.29일 등록기준에 부합하여 새로 등록하였다면, - 등록번호를 부여받은 대상자는 입원 청구시 새 등록번호를 기재하여 청구하시면 됩니다.

Q12

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종료이후 등록시 적용례 등

❍ 두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기․변화 등을 관찰 중인 경우 ⇒ 암 조직이 남아있는 상태로 등록대상 ❍ 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발없이 외래에서 follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 ⇒ 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 등록대상에서 제외 ❍ 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 Neutropenia 등의 경우 ⇒ 합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외 ❍ 호르몬치료의 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록대상이지만, 갑상선 전절제 후 호르몬치료는 등록대상이 아님 - 유방암 호르몬 치료의 경우에도 전이성 유방암 등과 같이 암 조직이 있어서 치료가 이루어지는 경우는 등록대상이지만, 항암수술 후에 암조직은 없고 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료는 등록대상이 아님(전립선암, 자궁경부암 등도 동일원칙 적용)

Q13

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2017.7.1.부터 산정특례 중복암 등록 방법

❍ 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중에 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생한 경우(전이암 제외) 공단에 산정특례 신청 ❍ 암 산정특례 등록 시 산정특례 등록 신청서에 신규, 재등록, 중복암 구분하여 신청 - ☑신규암 : 신청당시 암 산정특례 등록 이 없거나, 기 등록된 암의 특례기간 종료이후 추가 발생한 암을 산정특례 신청하는 경우 - ☑신규재등록암 : 신규로 등록한 암의 산정특례기간 종료시점에 재등록 사유*가 발생하여 산정특례 신청하는 경우 * 등록된 암의 잔존암이 있거나 재발 또는 전이되어 암조직의 제거․소멸의 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 - ☑중복암 : 암 산정특례 적용기간 중 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례 신청하는 경우 - ☑중복재등록암 : 중복암으로 등록한 암의 산정특례 종료시점에 재등록 사유가 발생하여 산정특례를 신청한 경우

Q14

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중복암 등록 시 산정특례번호 부여방식

❍ 중복암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여

Q15

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중복암의 산정특례 기간

❍ 적용시작일 - 확진일로부터 30일 이내에 등록 신청 : 확진일부터 적용 - 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청 : 신청일부터 적용 ❍ 적용종료일 : 중복암 확진일로부터 5년 되는 날의 전날 예1) 중복암의 확진일로부터 30일 이내 등록 신청한 경우 ’18.1.1. 유방암 확진, ’18.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청 ’19.8.5. 폐암 확진, ’19.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청 ‣ 0118***** C50 ’18.01.01. ~ ’13.12.31. ‣ 0119****** C34 ’19.08.05. ~ ’24.08.04. ​ ​ ​ 예2) 중복암의 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청한 경우 ’18.1.1. 유방암 확진, ’18.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청 ’19.8.5. 폐암 확진, ’19.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청 ‣ 0118****** C50 ’18.01.01. ~ ’23.12.31. ‣ 0119****** C34 ’19.10.05. ~ ’24.08.04. ​ ​ 예3) 기존 특례적용암의 산정특례 기간 종료 후 등록 신청한 경우 ☞ 중복암 등록 신청일로부터 잔여 기간만 적용 ’12.1.1. 유방암 확진, ’12.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청 ’16.8.5. 폐암 확진, ’17.11.5. 폐암 공단에 산정특례 신청 ‣ 0112****** C50 ’12.01.01. ~ ’16.12.31. ‣ 0117****** C34 ’17.11.05. ~ ’21.08.04. ​ ​ 예4) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 이내에 등록 신청한 경우 ☞ 중복암 확진일로부터 소급 적용 ’17.9.20. 유방암 확진, ’17.9.22. 유방암 공단에 산정특례 신청 ’17.9.10. 폐암 확진, ’17.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청 ‣ 0117****** C50 ’17.09.20. ~ ’22.09.19. ‣ 0117****** C34 ’17.09.10. ~ ’22.09.09. ​ ​ 예5) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 후 등록 신청한 경우 ☞ 신청일로부터 잔여 기간만 적용 ’17.9.20. 유방암 확진, ’17.9.22. 유방암 공단에 산정특례 신청 ’17.8.5. 폐암 확진, ’17.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청 ‣ 0117****** C50 ’17.09.20. ~ ’22.09.19. ‣ 0117****** C34 ’17.10.05. ~ ’22.08.04.

Q16

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중복암으로 등록 불가능한 상병기호

❍ 적용중인 암 산정특례 상병기호와 3단까지 같으면 등록 불가 ❍ C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물), C78(호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물), C79(기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성신생물) 등록 불가

[출처] 본인일부부담금 산정특례제도 Q&A - 암|작성자 김종률

 

 

위의 자료에서

❍ 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.

- 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제․방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있지 않고 재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도 제외됩니다.

 

❍ 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발없이 외래에서 follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 ⇒ 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 등록대상에서 제외

 

이 두가지 답변을 보면 왜 간암환자가 간이식을 받고 나서 복용하는 혈압약과 고지혈증 약이 5% 적용에서 제외되었는지 알 수 있습니다.

 

최초 암등록 5년간만 산정특례 5%가 적용되며, 본인부담금 산정특례 5% 적용을 계속 받기 위해서는 

최초적용일 5년 이후에도 잔존암, 전이암이 있거나 암조직의 제거와 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료를 받고 있어야 새롭게 등록 신청을 해서 산정 특례 적용이 가능합니다.

 

이번에 약국에 방문한 환자는 간암이었으나 간이식을 통해 간암세포가 완전히 제거되었고,

현재 항암치료를 받고있지 않기 때문에 산정특례 V193은 연장이 불가능한 케이스입니다.

그래서 약값의 30%를 본인부담금으로 내야 합니다.

 

하지만 병원에 문의한 결과 이분은 간이식을 했기 때문에 간이식 산정특례 코드인 V013을 적용해서

본인 부담금 10%를 부담하도록 조치해 주었습니다.

병원 원장님이 이런 조치를 잘하시는 분이라 다행입니다.

 

V013
간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료

 

이전과 같은 중증질환자 5% 본인부담금은 아니지만,

본인부담금 30% 적용을 받을 것을 10% 적용으로 바꿔주니 환자분도 만족하면서 돌아갔습니다.

 

 

각 산정특례 코드별 본인부담금 비율은 이전에 정리해둔 글이 있으니 참고하시길 바랍니다.

약국 처방전 산정특례 코드, 특정 기호의 의미, 본인부담금 비율