리보트릴정 성분
리보트릴정의 주성분은 클로나제팜(Clonazepam)입니다.
클로나제팜은 중추신경계의 억제성 신경전달물질인 GABA(gamma aminobutyric acid) 수치를 높여 항경련, 골격근 이완, 항불안 효과를 나타냅니다.
불안 증상은 뇌 활동의 과잉으로 인해 발생할 수 있는데 리보트릴정은 뇌의 억제성 신경전달물질인 GABA 수치를 높여 뇌 활동을 억제하고 그 결과 항불안효과가 나타납니다.
하지만 한국 로슈에서 한국에 리보트릴정의 허가를 신청할 때 항불안제로 허가신청을 하지 않고 뇌전증(간질)으로만 허가를 신청하였습니다.
2011년 전까지 리보트릴정의 적응증은 간질(뇌전증)만 존재하였고 건강보험심사평가원은 리보트릴을 항불안제로 처방 시 급여삭감을 하지 않았지만 2011년 3월부터 리보트릴정을 오남용 의약품으로 지정하고 항불안목적으로 처방 시 급여 삭감을 시작합니다.
당시 의사들이 항불안 효과의 적응증을 추가할 것을 요구했지만 한국로슈에서는 임상시험에 20억원 정도 비용이 들어가는데 리보트릴정의 약값은 30원에 불과하여 비용문제로 적응증 추가를 거부하였습니다.
건강보험심사평가원은 실용적 임상연구 제도를 통해 임상시험 비용의 50%를 절감해주겠다고 제안하였으나 비용을 절감하여도 리보트릴정의 약값은 30원이고 여기서 얻을 수 있는 수익은 미미하기 때문에 한국 로슈는 항불안효과 적응증 신청을 거부하였습니다.
결국 리보트릴정에 공황장애 적응증을 추가하며 상황이 정리되었습니다.
현재 리보트릴정은 허가사항 범위 내에서 투여할 경우에만 건강보험 급여가 인정되며 렘수면행동장애, 암환자에게 투여 시에는 허가사항 범위를 초과하지만 건강보험 급여를 인정하고 있습니다.
국내에는 리보트릴정 용량이 0.5mg만 출시되어 있지만 해외에는 리보트릴정 1mg, 2mg도 출시되어 있습니다.
리보트릴정 효과
현재 리보트릴정의 적응증은 다음과 같습니다.
1. 간질 및 부분발작 (초점발작)
2. 원발성 및 2차적 전신화된 강직간대발작 (대발작)
3. 유아, 소아의 간질 (정형성 및 비정형성 결신발작)
4. 공황장애
리보트릴정은 신경안정 효과와 더불어 수면유지, 항불안, 근육이완 효과가 있기 때문에 다양한 적응증에 off-label로 처방됩니다.
심사평가원에서 건강보험 급여를 인정하는 적응증 외 항목은
1. 항암치료시 항불안, 불면증 개선목적
2. 렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder)에 투여 시 건강보험 급여를 인정합니다.
항암치료 시 환자는 신체적, 정신적으로 큰 충격을 받으며 불안 증상이 발생하고 악화될 수 있습니다.
리보트릴정은 항암치료 중인 암환자에게 항불안효과를 제공하고 항암 치료 중 발생한 불면증 증상 개선에 사용합니다.
리보트릴정 부작용
리보트릴정의 부작용은 몸살, 오한, 기침, 호흡곤란, 현기증, 이명, 슬픈 감정, 공허한 감정, 발열, 두통, 과민, 식욕부진, 무감각증, 목소리 변화, 졸음, 낙상, 재채기, 피로, 집중이 어려움, 수면장애, 불안정, 근육떨림, 비정상적인 피로 등이 있습니다.
이외에도 리보트릴정은 다양한 부작용이 있으며 비슷한 부작용을 가진 약과 병용 시 부작용이 심해집니다.
리보트릴과 비슷한 부작용을 가진 약물은 수면, 진정 계열의 약물이며 알코올(술) 역시 리보트릴의 부작용을 악화시키므로 같이 사용하지 않는게 좋습니다.
리보트릴정을 복용 시 졸음 부작용이 빈번하게 나타나는데 졸음 부작용 때문에 운전, 기계조작시 특히 주의가 필요합니다.
술을 마실 경우 리보트릴의 졸음 부작용이 더 강하게 나타나며 호흡억제 작용이 같이 나타나는데 호흡억제 효과가 강할 경우 사망에 이를 수 있습니다.
리보트릴정 오프라벨 특이처방
리보트릴정은 보험급여가 적용되는 질환인 뇌전증(간질), 공황장애, REM 수면장애, 항암치료 시 보조적 용도 외에도
오프라벨로 불면증, 우울증, 하지불안증후군, 구강작열감, 이갈이 등에 사용됩니다.
주의할 점은 환자는 리보트릴정을 처방해달라고 의사에게 요구할 수 없다는 점입니다.
특정 질환에 어떤 약을 선택할 것인지는 의사의 고유 권한이며 이는 환자를 포함한 외부의 사람이 개입할 수 없는 영역입니다.
이 항목을 쓰는 목적은 의사가 리보트릴정을 처방하였을 때 어떠한 목적으로 사용하였는지 알고 약사가 약을 조제하거나 환자가 약을 복용하기 위함이지 반대로 위 질환에 리보트릴정을 처방할 것을 요구하기 위함이 아닙니다.
그리고 이러한 오프라벨 처방은 원칙적으로 따지고 들면 대한민국에서는 건강보험법 위반행위입니다.
1. 불면증
리보트릴(Clonazepam)은 스틸녹스(Zolpidem), 자나팜(Alprazolam)에 비해 중독위험이 낮으며 진정, 수면효과가 있어 불면증에 처방할 수 있습니다.
2. 우울증
리보트릴정은 항불안효과가 있기 때문에 불안증을 동반한 우울증 치료 목적으로 처방하기도 합니다.
리보트릴정은 작용 효과가 빠르게 나타나기 때문에 항우울제 투여 초기 시 항우울제가 효과를 제대로 나타내기 전까지 단기간 처방되는 경우도 있습니다.
3. 하지불안 증후군
하지불안 증후군에 리보트릴정을 사용하는 것은 아직 근거가 부족합니다.
클로나제팜은 하지불안 증후군의 3차 치료 옵션입니다.
일반적으로 하지불안 증후군에는 프라미펙솔, 로니니폴, 로티고틴, 카버골린 등 도파민 효현제를 우선적으로 사용합니다.
4. 구강작열감
구강작열감은 Burning mouth syndrome이라고 부르며 혀나 입천장, 입술 등에서 화끈거리는 느낌이나 쓰리고 따끔거리는 타는듯한 느낌이 특징적입니다.
진료과는 치과나 이비인후과인데 경험상 치과에서 더 많은 처방을 받아봤습니다.
리보트릴정은 구강작열감에 어느 정도 효과가 입증되었으며 리보트릴정 정제나 가루를 입에 물고 있는 방식으로 사용합니다.
이를 리보트릴 가글이라고 하며 리보트릴 정제를 씹어서 침과 함께 머금어 3분간 구강작열감이 나타나는 부위에 닿도록 하다가 뱉어내는 방식으로 사용합니다.
1998년 진행된 임상시험에 의하면 76%의 환자에서 구강작열감 증상의 호전이 있었습니다.
제가 접한 일부 환자들은 리보트릴 정제를 씹지 않고 정제 형태로 입안 구강작열감이 나타는 부위에 닿도록 한 뒤 리보트릴 정제를 그대로 물과 함께 삼키도록 처방되었습니다.
5. 이갈이
리보트릴은 근육이완효과가 있는데 수면 중 이갈이가 심한 사람에게 근육이완제와 함께 리보트릴정을 처방하면 수면 중 이갈이를 예방할 수 있습니다.
리보트릴정 가격
리보트릴정을 1일 1회 30일간 복용할 경우 환자가 부담하는 본인부담금은 4,200원입니다.
리보트릴정은 1알의 가격이 30원이며 2021년 기준 처방액이 25억 8000만원 정도로 매우 적습니다.
제약사 입장에서 이 품목을 유지하는게 수지가 맞을지 의문이 드는 상황이며 최초 리보트릴정을 한국에 출시한 한국 로슈는 품목허가권을 종근당으로 넘긴 상황입니다.